甘肃：关于做好2018年公安普通高等院校招生工作的通知
2018年06月22日
来源：甘肃省教育考试院
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附件4
公安院校公安专业招生体检表
报名序号：
| 姓 名 | 曾用名 | 性 别 | 照 片 | ||||
| 出生年月 | 民 族 | 籍 贯 | |||||
| 政治面貌 | 婚姻状况 | 宗教信仰 | |||||
| 身份证号 | 联系电话 | ||||||
| 外 科 | 身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 医师（签名）： | ||
| 体重指数 | 千克/米2 | ||||||
| 影响面容且难以治愈的皮肤病 （如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等） |
□ 有 □ 无 | 医师意见： | |||||
| 外观存在明显疾病特征 （如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等） |
□ 有 □ 无 | ||||||
| 三度单纯性甲状腺肿 | □ 有 □ 无 | ||||||
| 文身 | □ 有 □ 无 | 签名： | |||||
| 内 科 | 血 压 | / mmHg | 医师（签名）： | ||||
| 眼 科 | 裸眼视力 | 左眼： 右眼： | 医师（签名）： | ||||
| 色 觉 | □ 正常 | □ 色弱 | □ 色盲 | 医师（签名）： | |||
| 耳鼻喉科 | 听 力 | 左耳： 右耳： | 医师（签名）： | ||||
| 嗅 觉 | □ 正常 | □ 迟钝 | □ 丧失 | 医师（签名）： | |||
| 备 注 | 身体无明显瘢痕、疤痕挛缩、色素斑，无鸡胸、无腋臭，无严重静脉曲张，无明显八字步、罗圈腿，无重度平平跖足（平脚板），无驼背，无各科残疾。 | ||||||
| 考生确认 | 本人对上述体检结果无异议。 考生（签名）： 年 月 日 |
||||||
| 体检意见 | □ 合格 □ 不合格 主检医师（签名）： 年 月 日 |
||||||
| 体检结论 | □ 合格 □ 不合格 省级公安机关政工部门（签章）： 责任人（签名）： 年 月 日 |
||||||
附：普通高等学校招生考生体格检查表(复印件)
本人患病经历和有关情况说明
| 病 名 | 有/无 | 治愈时间 | 病 名 | 有/无 | 治愈时间 | 备 注 |
| 心脏病 | □ 有 □ 无 | 精神病 | □ 有 □ 无 | |||
| 高血压病 | □ 有 □ 无 | 神经官能症 | □ 有 □ 无 | |||
| 血液系统疾病 | □ 有 □ 无 | 夜游症 | □ 有 □ 无 | |||
| 结核病 | □ 有 □ 无 | 精神活性物质 滥用和依赖史 |
□ 有 □ 无 | |||
| 肺气肿 | □ 有 □ 无 | 吸毒史 | □ 有 □ 无 | |||
| 支气管扩张 | □ 有 □ 无 | 结缔组织病 | □ 有 □ 无 | |||
| 支气管哮喘 | □ 有 □ 无 | 血吸虫病 | □ 有 □ 无 | |||
| 胰腺疾病 | □ 有 □ 无 | 血丝虫病 | □ 有 □ 无 | |||
| 严重消化 系统疾病 |
□ 有 □ 无 | 颅脑畸形 颅脑损伤 |
□ 有 □ 无 | |||
| 急慢性肝炎 | □ 有 □ 无 | 慢性骨髓炎 | □ 有 □ 无 | |||
| 肝硬化 | □ 有 □ 无 | 胆结石 | □ 有 □ 无 | |||
| 恶性肿瘤 | □ 有 □ 无 | 泌尿系统结石 | □ 有 □ 无 | |||
| 急慢性肾炎 | □ 有 □ 无 | 性 病 | □ 有 □ 无 | |||
| 肾功能异常 | □ 有 □ 无 | 艾滋病 | □ 有 □ 无 | |||
| 糖尿病 | □ 有 □ 无 | 手术史 | □ 有 □ 无 | |||
| 甲 亢 | □ 有 □ 无 | 严重外伤史 | □ 有 □ 无 | |||
| 内分泌系统病 | □ 有 □ 无 | 文 身 | □ 有 □ 无 | |||
| 癫 痫 | □ 有 □ 无 | 其 他 | □ 有 □ 无 | |||
| 考生承诺 | 本人承诺，以上信息均真实、准确。如有不实，愿承担一切后果。 考生（签名）： 年 月 日 |
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